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这四千五百块费用,该谁承担

时间:2022/4/7     来源:中国银行保险报     作者:周小强 万暄
  交通事故伤者产生的医疗费用,在伤者本人有医疗保险的情况下,医疗费用中往往会有一部分直接由基本医疗保险基金(以下简称“医保基金”)先行支付。伤者在通过诉求主张包括医疗费用等其他人身损害费用时,由医保基金先行支付的费用,依法应当支付给医保基金经办机构。
  
  案情:交通事故后肇事人向保险公司索赔
  
  陕西省西安市刘某驾驶自有小轿车由某大学门口驶出左转进入某路时,适逢张某驾驶二轮摩托车行驶至此,两车相撞致张某受伤。
  
  交警认定刘某负事故的全部责任,张某无责任。张某医疗费共计12158.62元,通过基本医疗保险基金报销4503.45元,张某自担7655.17元。刘某车辆在甲保险公司投保交强险以及机动车第三者责任保险。张某以刘某、甲保险公司为被告提起诉讼,要求赔偿医疗费、护理费、营养费等共计32381.62元(含医疗费12158.62元)。
  
  问题与分析:医保基金支付的4503.45元,甲保险公司应如何处置
  
  一、张某人身伤害产生的医疗费、护理费、营养费等共计32381.62元,依法由甲保险公司予以赔偿
  
  (一)张某因交通事故遭受人身伤害,刘某作为侵权人承担赔偿责任。
  
  《十大棋牌网赌软件》第一千一百六十五条 行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的,应当承担侵权责任。
  
  《十大棋牌网赌软件》第一千一百七十九条 侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。
  
  在本次机动车交通事故责任纠纷中,刘某是侵权人,应当对张某所受伤害依法承担全部赔偿责任。
  
  (二)刘某车辆投保交强险以及机动车第三者责任保险,甲保险公司承担替代责任法律规定明确。
  
  《十大棋牌网赌软件》第七十六条 机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。
  
  《十大棋牌网赌软件》第一千二百一十三条 机动车发生交通事故造成损害,属于该机动车一方责任的,先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足部分,由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿;仍然不足或者没有投保机动车商业保险的,由侵权人赔偿。
  
  根据《十大棋牌网赌软件》第七十六条和《十大棋牌网赌软件》第一千二百一十三条,机动车交通事故责任纠纷案件中,在车辆投保有交强险和机动车第三者责任保险的情况下,作为第一顺位赔偿责任人的交强险保险人和第二顺位赔偿责任人的机动车第三者责任保险保险人,其承担的赔偿责任均是替代责任,替代的是机动车一方侵权人的赔偿责任。
  
  张某提起的诉讼中,甲保险公司作为交强险承保人是第一顺位赔偿责任人,作为机动车第三者责任保险承保人是第二顺位赔偿责任人。
  
  二、医保基金支付的4503.45元,张某无权主张,应由医保基金经办机构主张权利
  
  (一)该4503.45元,并非张某实际支出,张某无权主张。
  
  张某在医疗费用方面的实际支出是12158.62元,还是7655.17元?答案显然是7655.17元。张某未实际承担该4503.45元,无权就该部分费用得到赔偿。
  
  (二)对于该4503.45元,权利主体是医疗保险经办机构。
  
  基本医疗保险,是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费,在参保人因患病和意外伤害而发生医疗费用后,由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的制度。
  
  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
  
  对《十大棋牌网赌软件》第三十条应做如下理解:
  
  1.应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保基金支付范围。理由是因第三人原因导致参保人员人身受到伤害而产生的医疗费用,依法应由第三人负担。
  
  2.应由第三人支付的医疗费用,若无法确定第三人或者第三人无力支付的,仅仅为了救治伤者的需要,由医保基金先行支付。但先行支付并不等于认可该部分费用纳入医保基金支付范围。
  
  3.先行支付的医疗费用,医保基金经办机构有权向第三人追偿。
  
  4.医保基金经办机构有权向第三人追偿,表明医保基金先行支付不是免除或减轻第三人责任的理由。
  
  三、医保基金经办机构可以以独立请求权的第三人身份参与本案诉讼主张4503.45元
  
  《十大棋牌网赌软件》第五十六条 对当事人双方的诉讼标的,第三人认为有独立请求权的,有权提起诉讼。
  
  张某提起的诉讼,被告虽是刘某和甲保险公司,但法律关系是三个:刘某与甲保险公司的交强险保险合同关系、刘某与甲保险公司的机动车第三者责任保险合同关系、张某与刘某之间的侵权法律关系。张某的诉讼请求权不仅是向刘某所享有的人身损害赔偿请求权,还有基于相关法律法规明确规定而享有的请求交强险保险公司和机动车第三者责任保险保险公司依法依约依序承担保险责任的直接诉权。
  
  在张某要求赔偿的医疗费用中,包含医保基金先行支付的4503.45元。对于该部分费用,医保基金经办机构有权向甲保险公司追偿(侵权人刘某依法为追偿对象,在刘某为自己车辆投保交强险以及机动车第三者责任保险之后,该部分先行支付的医疗费用,依法应由甲保险公司承担,此时甲保险公司就成为社会保险经办机构的追偿对象),要求甲保险公司将该4503.45元直接支付自己。所以对于该4503.45元,医保基金经办机构就成为有独立请求权的第三人。
  
  本案提示:医保基金经办机构应及时行使追偿权
  
  1.保险公司可以考虑相关保险条款中,增加“应当由第三人负担医疗费的情况下,受害者的医疗费用中已经由医疗保险基金先行支付的部分,保险公司不再将该部分医疗费用支付给受害者,留待医保基金追偿时直接支付给医保基金经办机构”的内容。保险公司在理赔过程中审核医疗费用发票时,亦应当注意医疗费用发票中显示的医保基金报销方面的内容。若类似本案的机动车交通事故责任纠纷等诉至法院,作为被告的保险公司应当提请法院注意医保基金先行支付的医疗费用,基于《十大棋牌网赌软件》的规定其权利主体应当是医保基金经办部门,该部分费用不能再行支付给受害者。
  
  2.应当由第三人负担的医疗费用,医保基金先行支付后,医保基金经办机构应及时以自己名义行使追偿权。若受害人通过诉讼主张的医疗费用中包括医保基金已经先于支付的部分,医保基金经办机构应当及时、主动以独立第三人的身份参加相关诉讼,主张自己权利。
  
  (作者单位:周小强,陕西周小强律师事务所;万暄,武汉大学)
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